Dois estudos marcam a grande virada na prevenção do HIV

A cobertura da mídia sobre o sucesso inicial de duas tentativas de profilaxia pré-exposição – PrEP – foi em geral positiva, mas às vezes exagerada (“O Sistema Nacional de Saúde do Reino Unido vai fornecer Truvada®, medicamento capaz de reduzir o risco de HIV em 90%”, publicou o jornal inglês The Independent – o que ainda não irá acontecer).

Mas eu não vi nada que na verdade explique porque os resultados dos estudos PROUD (Reino Unido) e IPERGAY (França e Canadá) são tão importantes, ou porque eles representam uma mudança de paradigma na corrida contra o HIV.

Para recapitular: PrEP significa tomar uma pílula anti-HIV diariamente, ou antes da exposição, para prevenir a infecção pelo HIV. Não é uma ideia nova: para evitar a malária pense em quinino; para evitar doenças cardiovasculares pense em estatinas; e acima de tudo, pense na pílula anticoncepcional.

É diferente de profilaxia pós-exposição (PEP), que significa tomar, por assim dizer, a pílula do dia seguinte.

No estudo PROUD, 545 homens gays foram divididos em dois grupos: o primeiro recebia tratamento “imediato” com Truvada® ao entrar no estudo; e o segundo recebia tratamento “tardio”, e o Truvada® só seria iniciado após um ano. No dia 16 de outubro, contudo, os pesquisadores responsáveis anunciaram que o sucesso de PrEP “imediato” tinha sido tão grande que eles começaram a oferecer Truvada® também aos voluntários do grupo “tardio”.

Menos de duas semanas depois, os cientistas do estudo IPERGAY – 400 homens gays recebem Truvada® ou placebo para PrEP antes e depois do sexo – anunciaram também que estavam oferecendo PrEP a todos os voluntários que recebiam placebo, uma vez que os resultados preliminares alcançaram altos níveis de efetividade.

Ambas as equipes estavam cautelosas sobre a divulgação destes resultados, mas o pesquisador-chefe do IPERGAY Jean-Michel Molina revelou a algumas revistas gays que a efetividade da PrEP foi de aproximadamente 80%; a PrEP evitou quatro em cada cinco possíveis infecções. É improvável que a efetividade do estudo PROUD tenha sido menor; talvez tenha sido até maior.

Há diversos motivos para encarar estes resultados como uma grande notícia. A Europa tinha ficado atrás dos EUA e da África nas pesquisas de prevenção do HIV. O estudo IPERGAY testou uma nova maneira de fazer PrEP – quando o voluntário acha que vai precisar, ao invés do uso diário – o que significa que agora as pessoas terão duas opções eficazes. O estudo PROUD foi projetado para simular a “vida real”, como seria oferecer PrEP no Sistema de Saúde do Reino Unido.

Em terceiro lugar, os pesquisadores envolveram membros da comunidade gay na concepção do estudo, ajudando a delineamento e a tomada de decisões: um resultado sou eu mesmo, que sou sub-investigador do estudo PROUD não porque sou um cientista, mas por ser um ativista na luta contra o HIV.

 

Mas a importância central em ambos os estudos foram os bons resultados de efetividade, não de eficácia.

 

Estes dois termos são frequentemente usados como sinônimos, mesmo por cientistas, mas em geral a eficácia significa o efeito que um tratamento pode apresentar, enquanto que a efetividade significa o efeito que ele realmente tem.

 

Resultados de eficácia normalmente são mais apresentáveis, uma vez que é avaliado o efeito do tratamento apenas nas pessoas que realizaram a terapia corretamente. Nos resultados de efetividade o efeito do tratamento sobre todos os indivíduos é considerado – independentemente se fizeram o tratamento corretamente ou não. É uma medida muito mais realista, pois não mostra apenas se o tratamento funciona, mas se as pessoas gostam ou querem realizá-lo.

 

E nos estudos IPERGAY e PROUD esta medida foi empregada e o que se observou foi o seguinte: Truvada® reduz o risco de transmissão do HIV em pelo menos 80%.

 

Este resultado é importante, mas os defensores da PrEP devem tomar muito cuidado com o que foi apresentado pelo jornal “The Independent” (redução do risco de transmissão do HIV em 90%). No estudo iPrEx (EUA, Peru, Brasil, Tailândia), quando foram considerados apenas os participantes que realmente tomaram PrEP como indicado, a redução foi de 92% considerando apenas os participantes dos Estados Unidos, e superior a 96% nos homens que tomaram a Truvada® pelo menos quatro dias por semana.

 

Assim, os defensores da PrEP poderiam argumentar sobre o seu grande potencial – mas não sobre a sua relevante efetividade. A efetividade da PrEP nos últimos resultados divulgados para o iPrEx foi ligeiramente inferior a 50%, uma vez que não mais que a metade dos participantes do estudo tomou o medicamento corretamente. Num pior cenário, estudos realizados num grupo muito vulnerável (mulheres jovens na África) não mostraram efetividade, porque apenas aproximadamente um quarto das participantes aderiu ao tratamento. Neste caso, a PrEP foi condenada não porque não funciona, mas porque as pessoas simplesmente não a querem.

 

Este é certamente o que Michael Weinstein, diretor da Fundação AIDS Healthcar (AHF) nos EUA, vem dizendo. Forte opositor à PrEP, profetizando que será um “desastre de saúde pública”, e igualmente à favor da camisinha, ele tem espalhado por todos os jornais gays dos EUA os números reais de efetividade dos estudos de PrEP.

 

Mas agora sabemos que, se a PrEP for oferecida aos homens gays certos, motivados e preparada, eles vão realmente tomar PrEP (ambos diária e intermitente) e irá funcionar. Ainda mais importante, penso eu, é a ideia que ele propaga de que a “PrEP não será tão segura quanto os preservativos”.

 

AHF tem divulgado uma campanha dizendo que os preservativos “funcionam 98% das vezes se usados de forma consistente e correta”, observando também que são usados por 65% dos adolescentes. Vamos então pensar num cenário hipotético. Supondo que a PrEP seja o padrão de prevenção do HIV e os preservativos tenham sido recentemente desenvolvidos e queremos testá-los através de um ensaio clínico. Por que não realizá-lo? Os preservativos apresentam muitas vantagens: eles são baratos, eles não têm efeitos colaterais além da alergia ao látex, e eles previnem contra diversas doenças sexualmente transmissíveis.

 

Qual seria a sua efetividade?

 

Bem, vamos ser generosos e usar como cenário a proporção de gays britânicos que usaram camisinha em todas as relações sexuais em 1994, ano em que o preservativo foi mais utilizado no país: 68% (agora a adesão é de aproximadamente 45%).

 

No entanto, a eficácia do preservativo não é 98%. Isto é, em condições de uso ideal, sem considerar possíveis acidentes: rompimento do preservativo, vazamento de esperma, preservativo que sai do pênis durante a relação sexual, situações em que o preservativo é colocado tarde demais ou removido antes do final do sexo. Sem contar as situações em que o preservativo é retirado abruptamente para reavivar uma ereção.

 

Os pesquisadores têm uma medida chamada “uso padrão”, que compara infecções pelo HIV em pessoas que dizem sempre usar preservativos e pessoas que admitem não usar. Uma vez que os preservativos são na verdade difíceis de serem utilizados perfeitamente, a sua eficácia durante o sexo anal foi de 70%. Se consideramos uma alta eficácia, chegaríamos a 87%.

 

Assim, mesmo no melhor dos mundos, a provável efetividade do preservativo em homens gays que nunca tinham usado antes, mesmo que eles alcancem as mais altas taxas históricas de uso, seria de cerca de 60%, ou mesmo menos.

 

Você pode ainda argumentar o contrário, mas eu acho que é provavelmente sobre os limites de efetividade que os preservativos podem alcançar. Em comparação com 80% que a PrEP pode atingir.

 

Estes estudos demoliram várias afirmações feitas pelos críticos da PrEP. Em primeiro lugar, de que os preservativos funcionam melhor do que a PrEP. Não é verdade. Em segundo, de que as pessoas não iriam aderir a PrEP. Elas irão. Em terceiro, que haverá um desastre de saúde pública se as pessoas trocarem os preservativos por PrEP. Não haverá.

 

Os preservativos continuarão a ser uma parte importante na prevenção do HIV e, provavelmente, o método usado por muitos gays; sempre haverá homens que preferem o látex ao comprimido, assim como há mulheres que preferem a pílula anticoncepcional. Um jornalista gay com grande conhecimento em saúde me disse recentemente que ele sempre confiará mais nos preservativos “porque ele pode vê-los”. Eu acredito que ainda levará muito tempo para que a PrEP seja completamente internalizada pela comunidade gay (e muito mais aos não-gays), e que a confiança seja plena.

 

O mesmo é verdadeiro para a outra medida de ouro na prevenção do HIV, das pessoas vivendo com HIV que estão em tratamento bem sucedido e que são essencialmente não-infecciosas. Eu acho que haverá um lento crescimento da PrEP por conta disso.

 

Mas, assim como a pílula anticoncepcional para as mulheres, espero que os métodos de prevenção biomédica do HIV venham predominar no final. Preservativos sempre terão o seu lugar, mas eu espero que eles sejam cada vez mais utilizados no contexto em que foram tradicionalmente pensados – na primeira relação sexual, em primeiros encontros, no sexo comercial, no sexo casual – em qualquer situação em que seu parceiro possa ter uma DST.

 

Michael Weinstein afirmou exatamente o oposto ao dizer que o Truvada era um “Medicamento de festa” – os preservativos que são o método adicional e tradicional de prevenção àqueles em festas de sexo. A PrEP será para o leito conjugal, ou pelo menos para os relacionamentos fixos.

 

A comparação com a pílula anticoncepcional é útil em outras formas. Ela despertou a mesma indignação moral na época. As pessoas ficaram preocupadas com os efeitos colaterais, que eram reais e muitas vezes fatais. Foi amplamente divulgado que seu uso levaria a um aumento de DSTs – e que de fato aconteceu na década de 1970, embora as taxas já estivessem diminuindo antes do advento da AIDS. Apesar dessas desvantagens, apenas fundamentalistas agora argumentam que a pílula era outra coisa senão uma libertação para as mulheres e um dos catalisadores de uma revolução social.

 

Então, ainda levará um tempo até que vejamos os homens gays usando a PrEP como seu método de prevenção do HIV de escolha, e não só por causa da resistência cultural e pelo paradigma do método barreira desta geração. Mesmo nos EUA, onde a PrEP já está disponível (podendo ser pleiteada através de seguros saúde), a adesão está sendo lenta. No Reino Unido, onde o Sistema de Saúde foi pego de surpresa pelos resultados do PROUD, a PrEP não deve ser implementada até 2016. Talvez os 545 homens do estudo PROUD sejam os únicos caras em PrEP por um tempo, embora eu, pessoalmente, ache que devemos lutar pelo seu uso.

 

No entanto o que estes estudos provam, ao invés de apenas sugerir, é que se os homens gays trocarem o preservativo para PrEP, ou melhor, se usarem os dois métodos de prevenção, veríamos um melhor controle do HIV do que agora, não pior.

 

2015 pode se tornar o ano da prevenção do HIV, assim como 1996 foi para o tratamento e 2001 para acesso global ao tratamento: o ano em que tudo mudou. Mais resultados virão em breve: gel microbicida, anéis vaginais infundidos com medicamentos anti-HIV e contraceptivos para as mulheres, até mesmo um medicamento para PrEP que pode ser injetado a cada três meses. E em 2016 talvez vejamos o início de testes em humanos de uma vacina contra o HIV que realmente funciona.

 

O tempo em que a única coisa que tínhamos para nos proteger do HIV era um pedaço de borracha ficará no passado.

 

Texto de Gus Cairns, sub-investigador do estudo PROUD.

Tradução: Thiago Torres

Fonte: http://www.huffingtonpost.co.uk/gus-cairns/the-pill-for-hiv-has-just_b_6101584.html