Um panorama da PrEP a partir do artigo “PrEP para HSHs e mulheres trans: experiência nos países pioneiros”*

Apesar de há muito ter sua eficácia comprovada, a implementação da PrEP caminha a passos lentos. Apenas 15 países chegaram a conceder aprovação para uso em seus territórios. No caso brasileiro, o Ministério da Saúde anunciou a incorporação da PrEP pelo SUS a partir de dezembro de 2017. Com isto, o Brasil será o primeiro país com amplo acesso gratuito a este tipo de prevenção. Apesar deste número modesto, diversos esforços e estratégias têm sido tomados para ampliar o campo de atuação da PrEP.

Em 2012, os Estados Unidos foram o primeiro país onde a PrEP recebeu aprovação e regulamentação. No entanto, ainda lá o acesso permanece distribuído de maneira irregular. Apesar de cerca de 1 milhão de americanos serem considerados aptos para a PrEP, apenas 10% desse total chegaram a utilizá-la. Este número pequeno, no entanto, não significa uma falta de interesse de novos usuários, mas reflete uma restrição de acesso que toca aspectos socioeconômicos, raciais e de desconhecimento sobre a PrEP. Dos 80.000 indivíduos que iniciaram a PrEP no país, 75% eram homens e, destes, 75% eram brancos. Tal estatística contraria a própria dinâmica da epidemia. Tanto populações não brancas quanto de pessoas transgênero[1] – justamente aquelas que apresentam maior número de novos casos de HIV – permanecem sem acesso devido à PrEP.

Na Europa, desde 2015 são realizados estudos com a PrEP. Ainda no mesmo ano, a França aprovou e regulamentou a PrEP em seu território. Atualmente, cerca de 3.400 pessoas fazem uso da PrEP na França. Quanto aos demais países europeus, Noruega, Bélgica, País de Gales, Portugal e Escócia aprovaram a comercialização da PrEP em 2016. Através do estudo PROUD, 10.000 pessoas com alto risco de infecção tiveram acesso à PrEP na Inglaterra. Apesar destes números, nenhum país europeu possui programas de acesso gratuito à PrEP. Isto faz com que haja uma heterogeneidade em seu uso que depende de fatores como recursos econômicos para pagar o medicamento, plano de saúde, ou disposição de agentes de saúde para receita-la.

Enquanto nos Estados Unidos o maior número de novas infecções ocorre na população negra de HSHs e mulheres trans, na Europa, a população de imigrantes é a que apresenta o maior número de novas infecções. Dentre os imigrantes com HIV, cerca de 72% de novas infecções acontecem após a imigração. Ou seja, tanto no caso europeu, como no americano, a PrEP não chega de maneira consistente nos usuários que mais precisam.

Uma clínica em Londres, a The Dean Street Express Clinic, por exemplo, possui um programa em que ajuda clientes a obterem PrEP por preços mais acessíveis. Além disto, esta clínica fornece ainda acesso a testes rápidos para HIV e outras infecções sexualmente transmissíveis (ISTs). Aliar o acesso mais democrático à PrEP e métodos de testagem frequente de ISTs parece ser uma estratégia eficiente para monitorar a saúde sexual dos participantes, assim como para fornecer apoio para uma boa adesão à PrEP.

Um dos maiores desafios para uma implementação ampla da PrEP pelo sistema de saúde pública consiste em provar seu custo-benefício. Em uma média, o custo anual da PrEP por usuário pode chegar a 10.000 dólares por ano. A resposta para tal questão permanece incerta e varia de país para país. Estudos ocorridos na Holanda, Austrália e Estados Unidos, por exemplo, concluíram a viabilidade da PrEP caso utilizada por populações com alto risco de contrair HIV. No entanto, estudos em outros países se mantiveram reticentes quanto à possibilidade do acesso gratuito à PrEP se comparados aos gastos com medicamentos antirretrovirais. Mesmo esse resultado pode mudar, visto que existe uma tendência da pílula da PrEP reduzir o preço de custo.

Em um dos estudos com a PrEP ocorrido na França e Canadá, o IPERGAY, foi testado uma nova forma de dosagem de PrEP conhecida como “PrEP sob demanda”. Segundo este método, os voluntários são orientados a tomar as pílulas de TDF/FTC apenas quando tiverem atividade sexual. Em relação ao uso tradicional, 27% dos participantes preferiram este método à usual pílula diária da PrEP. A PrEP sob demanda pode também ser uma alternativa para aumentar a viabilidade deste método preventivo. Durante o estudo IPERGAY, a média mensal foi de 15 pílulas por usuário, ou seja, quase a metade de sua ingestão diária, o que significaria também redução de custos. No entanto, mais estudos com a PrEP sob demanda são necessários para confirmar estes resultados..

Outra barreira para a implementação da PrEP é a resistência pelos próprios profissionais de saúde para receitar a PrEP. Aspectos como dúvidas sobre a eficácia, efeitos colaterais e até mesmo preconceito contra minorias sexuais e de gênero podem impedir que a PrEP chegue até aqueles que mais se beneficiariam dela. Romper esta barreira requer também um trabalho amplo de treinamento com tais profissionais.

Como se vê, apesar de sua comprovada eficiência em enfrentar a epidemia de HIV, barreiras econômicas, sociais e de conhecimento precisam ser enfrentadas para garantir o acesso à PrEP. Não há método universal para vencer tais obstáculos, uma vez que cada país, cidade, e mesmo bairro possui aspectos socioeconômicos específicos que precisam ser entendidos e enfrentados.

Link para o abstract do artigo: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28991023

* Título no original: “Pre-exposure prophylaxis for MSM and transgender persons in early adopting countries”

[1] No caso de mulheres trans norteamericanas, a prevalência de HIV é de cerca de 22%.