Uma cascata de cuidados para a PrEP a partir do artigo “Adesão da Profilaxia Pré-exposição (PrEP) em uma coorte nacional de homens gays e bissexuais nos Estados Unidos”

Título original do artigo: Uptake of HIV Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) in a National Cohort of Gay and Bisexual Men in the United States

“Cascata de cuidados do HIV” designa uma série de procedimentos para acompanhar o progresso de pessoas vivendo com HIV. Seu foco é monitorar passo a passo as etapas de um paciente a partir do momento em que este se descobre soropositivo até a supressão de sua carga viral. Distinguindo os diferentes estágios que afastam ou atraem pacientes a persistir no tratamento, a cascata de cuidados busca alcançar uma precisão sobre as múltiplas influências deste processo. Com isto, pode-se elaborar estratégias cada vez mais eficazes para manter a adesão de pacientes.

Alguns estudos recentes têm tentado aproximar a cascata do HIV para a PrEP. Contudo, os objetivos da adequação da cascata à PrEP não é o mesmo. Enquanto no primeiro caso a cascata de cuidados se direciona para evitar a transmissão do HIV, com a PrEP tem-se por princípio evitar novas infecções pelo vírus. Com isto, pode-se criar estratégias motivacionais para detectar os múltiplos processos envolvidos na decisão de se fazer a PrEP – desde a identificação do indivíduo para quem ela é indicada, até a decisão de fazer ou não a PrEP. Uma vez que se decide pela PrEP, a cascata ainda se mantém em monitoramento para avaliar a adesão ao medicamento e os motivos de eventuais abandonos da PrEP.

Dentre outras aproximações já elaboradas com a formulação de uma cascata da PrEP, o artigo “Adesão da Profilaxia Pré-exposição (PrEP) em uma coorte nacional de homens gays e bissexuais nos Estados Unidos” propõe novos parâmetros ainda não utilizados em tentativas anteriores. O artigo fixa 5 marcos de orientação para a cascata:

– Estar em risco de se infectar pelo HIV;

– Possuir conhecimento da PrEP e disposição em usá-la;

– Possuir acesso a planos de saúde;

– Obter a PrEP

– Adesão ao medicamento e permanência na PrEP.

O critério inovador adotado pelos autores do artigo consiste na adoção do primeiro tópico: identificar dentre os homens que fazem sexo com homens (HSH) aqueles elegíveis para a PrEP, independente de estes conhecerem a PrEP ou se mostrarem dispostos a usá-la. Tal passo é mais preciso do que a simples recomendação da PrEP a todos os HSH, já que sua indicação se refere mais ao comportamento sexual de indivíduos do que à sexualidade. Do mesmo modo, ao contrário de outros estudos, tal procedimento se fixa num momento anterior ao da decisão de iniciar ou não a PrEP, acolhendo aqueles para quem a PrEP deveria fazer parte da rotina sexual. Com isto, é possível iluminar aspectos ainda não considerados no processo de inicialização da PrEP.

Para avaliar a viabilidade da cascata da PrEP, os autores do artigo coletaram dados de um estudo de 2015 ocorrido em diversas cidades nos Estados Unidos. O One Thousand Strong acompanhou ao longo de 3 anos homens que fazem sexo com homens, gays e bissexuais (HSH) soronegativos de diversos perfis raciais e étnicos por todo o país. O objetivo do estudo não foi o de avaliar diretamente a PrEP, mas dados gerais relacionados à saúde e comportamento sexual de HSH, especialmente em relação ao HIV e outras DSTs.

Após o consentimento inicial, os voluntários do One Thousand Strong completavam uma pesquisa online e realizavam em casa um teste rápido de HIV, assim como coletavam e enviavam aos centros de estudo amostras para testes de clamídia e gonorreia uretral e retal. Tais procedimentos eram repetidos a cada 12 meses seguidos de um novo questionário. Através disto foi possível monitorar a evolução dos voluntários no decorrer do tempo, desde o ingresso da pesquisa até sua conclusão.

A cascata da PrEP elaborada a partir do One Thousand Strong compreendeu, como já citado, 5 estágios diferentes. No entanto, estes foram ainda divididos em 2 processos. “Alcançar” um estágio envolvia reunir critérios dos 2 processos envolvidos em cada estágio anterior. A cascata ainda partia de um marco zero: a inclusão dos candidatos como sexualmente ativos e elegíveis para a PrEP. A divisão detalhada dos estágios e suas subdivisões foi a seguinte:

Identificação objetiva (636 candidatos)

Candidatos identificados como elegíveis para a PrEP

HIV negativo e sexualmente ativo com homens

Estágio 1: PrEP Precontemplação (335 candidatos)

Não quer ou não pretende iniciar a PrEP

Estágio 2: Contemplação da PrEP (301 candidatos)

Estágio 2a: vontade de tomar PrEP

Estágio 2b: se identificar como um candidato à PrEP

Estágio 3: PrEParação (152 candidatos)

Estágio 3a: possuir um provedor da PrEP em potencial (ex. plano de saúde)

Estágio 3b: pretensão de tomar a PrEP

Estágio 4: Ação da PrEP e iniciação (82 candidatos)

Estágio 4a: falou com um provedor de saúde sobre a PrEP

Estágio 4b: teve a PrEP prescrita

Estágio 5: Manutenção da PrEP e adesão (58 candidatos)

Estágio 5a: manutenção de 4 ou mais doses por semana

Estágio 5b: retorno quadrimestral para testagem

Dados de 995 homens do One Thousand Strong foram analisados e seguidos ao longo dos estágios propostos para a cascata da PrEP. Quase todos os participantes (89%) eram sexualmente ativos nos 3 meses anteriores ao início do estudo e 65% atendiam aos critérios para se candidatar à PrEP. Este último número de 65% corresponde aos 636 voluntários que foram acompanhados ao longo da cascata.

Do primeiro ao último estágio da cascata, constatou-se que apenas 9,1% dos HSH considerados aptos a tomar a PrEP chegavam ao último estágio. No entanto, a distribuição de desistências ao longo destas fases variou drasticamente. A maior perda ocorreu na passagem do estágio 1 (a identificação dos voluntários como elegíveis) ao estágio 2 (a auto identificação e disposição em iniciar a PrEP). Do número total de 636 identificados para a PrEP, 335 candidatos não quiseram ou pretendiam iniciar a PrEP, ou seja, 52,7%. Isto revelou que mais da metade daqueles para quem a PrEP seria apropriada não pretendia usá-la.

Embora poucos dos que foram inicialmente identificados como candidatos para a PrEP terminaram por se candidatar de fato, quase todos os usuários de PrEP (98%) relataram aderir a 4 ou mais doses por semana. Do mesmo modo, a maioria dos usuários da PrEP (72%) retornaram ao centro do estudo para visitas médicas trimestrais recomendadas.

Foi notado, portanto, que as perdas mais substanciais de candidatos aconteciam nos 3 primeiros estágios – o da Pré-contemplação, Contemplação e PrEParação. Isto desmente a ideia de que o maior obstáculo para que um candidato tome a PrEP seja conseguir um plano de saúde provedor da PrEP e a própria adesão ao medicamento. Existem estágios anteriores a isto que merecem estratégias específicas, especialmente no sentido de aumentar o conhecimento da PrEP nas populações-chave, o que poderia melhorar a auto identificação como elegível à PrEP e aumentar a receptividade à ideia de usá-la.

Link para o abstract do artigo: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28187084

Link para site do estudo One Thousand Strong: http://www.chestnyc.org/onethousandstrong/